Психосоматика как наука

У психосоматики богатая история. Сам термин «психосоматика» был введен Иоганном Хайнротом в 1818 г., а термин «психосоматическая медицина» – Феликсом Дойчем примерно в 1922 г . Психоаналитики и психофизиологи стали пионерами в изучении взаимодействия разума и тела с самых разных точек зрения, каждая из которых способствовала развитию психосоматики как клинической и научной области.

Современная история этой области начинается с финансирования Фондом Рокфеллера отделений психосоматики в нескольких учебных больницах США в 1935 году.

Интеграция консультационной психиатрии в основу психиатрической ординатуры началась в 1960-х годах. К 1980-м годам все программы ординатуры по психиатрии  обеспечили значительный клинический опыт в этой области.

В США стажировка по узкой специализации в области психосоматики доступна уже более 25 лет, и более 1000 психиатров получили образование по этой узкой специальности.

В 2001 году Академия психосоматической медицины (APM) обратилась в Американский совет по психиатрии и неврологии (ABPN) с просьбой о признании «психосоматической медицины» в качестве специализации психиатрии, решив вернуться к названию области, укоренившейся в ее истории, ее журналах и национальных организациях. Официальное одобрение было предоставлено Американской психиатрической ассоциацией, ABPN, Комиссией по рассмотрению резидентуры (RRC) Комитета по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME) и, в конечном итоге, Американским советом медицинских специальностей (ABMS), последний в марте 2003 г.

Первый аттестационный экзамен прошел в июне 2005 г. – его прошли почти 500 врачей-психиатров. По состоянию на август 2005 г. ACGME аккредитовала 16 стажировок в этой области.

Психосоматика как научная дисциплина

Основа психосоматики – специализированная совокупность научных знаний о психиатрических аспектах медицинских заболеваний. Это сформулировано в полудюжине современных учебников, примерно в дюжине действующих журналов и на регулярных научных собраниях дюжины национальных и международных обществ. Появилась группа ученых и исследователей, вовлеченных в широкий спектр исследований, посвященных взаимодействию медицинских болезней и психиатрии. Важный вклад был сделан на стыке психиатрии и ВИЧ-СПИДа, рака, трансплантологии, кардиологии, неврологии, эндокринологии, легочных, почечных и желудочно-кишечных заболеваний, акушерства-гинекологии и гериатрической медицины.

Эпидемиологические исследования неоднократно документировали существенное скопление соматической и психиатрической заболеваемости, особенно в комплексе соматических заболеваний. Это приводит к повышению смертности, заболеваемости, снижению качества жизни и чрезмерному использованию медицинских услуг за счет нескольких психосоциальных и биологических механизмов, среди которых есть несоблюдение режима лечения и отсутствие междисциплинарного взаимодействия.

Исследования 1980-х и 90-х годов выявили степень и характер психиатрической заболеваемости, связанной с наиболее распространенными заболеваниями, и ее влияние на смертность, заболеваемость и качество жизни. Эти исследования установили высокую распространенность широкого спектра психических расстройств при соматических заболеваниях, а также менее распространенных или недавно выявленных психопатологических состояний.

Аналогичные исследования изучали психическую заболеваемость у пациентов с аномальным поведением при болезни, необъяснимых физических жалобах и функциональных расстройствах. Пациенты в стационарах больниц общего профиля имеют самые высокие показатели психических расстройств, далее следуют амбулаторные пациенты. Депрессивные расстройства в больнице общего профиля встречаются в 2-5 раз чаще, злоупотребление психоактивными веществами — в 2-3 раза чаще, а соматоформные расстройства — более чем в 10 раз чаще. Делирий встречается почти у пятой части пожилых пациентов стационара.

Влияние психических заболеваний на заболеваемость очень существенно. Например, депрессия была связана с повышенным риском рецидива и смертности от инфаркта миокарда, повышенным риском инсульта у пациентов с гипертензией, ухудшением гликемического контроля у пациентов с диабетом и повышенной функциональной зависимостью у пациентов с болезнью Альцгеймера. Психиатрическая заболеваемость при многих медицинских расстройствах является мощным фактором риска увеличения медицинской заболеваемости и инвалидности. К сожалению, многие исследования показывают, что потенциально поддающиеся лечению психические расстройства в комплексе соматических заболеваний, как правило, недостаточно диагностируются и недостаточно лечатся.

За ранними эмпирическими попытками лечения психиатрической заболеваемости у больных последовали интервенционные исследования, направленные на уменьшение связанного с ними воздействия на сердечных и диабетических пациентов. В рамках этих исследований проводилось лечение психических расстройств, при этом оценивалось их влияние на медицинские результаты, соблюдение режима лечения и качество жизни. Аналогичные испытания проводились для пациентов с необъяснимыми симптомами и связанными с ними «функциональными» синдромами.

Начались также исследования по изучению сложных механизмов, вовлеченных в развитие психиатрической заболеваемости у больных соматическими заболеваниями, включая генетические, нейрохимические, поведенческие или социальные факторы. Была выявлена взаимосвязь между локализацией инсульта и большой депрессией, выявлена важная роль сексуального насилия в детстве в развитии хронической боли и болезненного поведения, интерферон-индуцированную депрессии, причинно-следственные связи между делирием и препятствиями для оказания помощи пациентам с заболеваниями, передающимися через кровь, с серьезными психическими расстройствами.

Клиническая практика психосоматической медицины

Основная цель психосоматики — улучшить психиатрическую помощь пациентам со сложными заболеваниями.

Большую часть психиатрической помощи этим пациентам оказывают врачи первичной медико-санитарной помощи. Такие пациенты встречаются в больницах общего профиля, в учреждениях здравоохранения на дому, в кабинетах врачей первичной помощи или врачей-специалистов, а также во многих других медицинских учреждениях: в реабилитационных отделениях и домах престарелых.

Более высокая концентрация пациентов с психическими расстройствами в больницах общего профиля и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи предоставляет возможность, работая в тесном сотрудничестве с членами команды других медицинских специальностей, выявлять и лечить эту важную группу пациентов как для уменьшения их эмоциональных страданий, так и для улучшения их состояния здоровья.

Неспособность выявить, оценить, диагностировать, лечить или добиться устранения симптомов приводит к предотвратимым неблагоприятным исходам. Основной причиной неспособности выявить и лечить психические расстройства в медицинских учреждениях является отсутствие свободного доступа к психиатрической экспертизе.

Субспециалисты по психосоматике оказывают неотложную помощь при попытках самоубийства и серьезных поведенческих расстройствах; консультации для врачей общей практики и специалистов и, что наиболее важно, комплексные услуги для пациентов с психическими расстройствами и сложными заболеваниями. Когда специалисты по психосоматике интегрируются с медицинским/хирургическим персоналом в совместные программы по выявлению и началу лечения психических расстройств, возникает потенциал для значительного улучшения как психиатрических , так и медицинских результатов.

На пути к оптимальной интеграции услуг психосоматики в существующие системы предоставления услуг по оказанию медицинской помощи обществу предстоит столкнуться с рядом препятствий и проблем. Большинство ПМ-психиатров работают в психиатрических консультационных службах, редко встречаются за пределами клинических больниц, и их услуги носят реактивный характер.

Оптимальный уход за пациентами со сложными медицинскими заболеваниями, такими как рак или СПИД, или за пациентами, которым рассматривается вопрос о трансплантации или шунтировании желудка, требует тесных рабочих отношений с лечащими врачами, а также легкого доступа к специализированной психиатрической экспертизе.

Связь с психиатрами, в которой психиатры являются интегрированными членами бригады специализированной помощи, является более продвинутой моделью, с большей способностью обеспечивать раннее выявление и профилактику. Однако такие услуги обычно предоставляются только крупным учебным и специализированным больницам.

Взаимодействие психосоматической медицины с другими медицинскими дисциплинами

Обучение других медицинских специалистов : ПМ-психиатры часто принимают участие в обучении резидентов, не являющихся психиатрами, особенно по внутренним болезням, семейной практике, педиатрии, акушерству/гинекологии и неврологии… Важным аспектом является совместная подготовка психиатров и других медицинских специалистов в «медицинско-психиатрических» стационарных отделениях, амбулаторных клиниках совместной помощи или других интегрированных подходах к оказанию услуг.

Международные разработки

За последние 20 лет развилась международная сеть специалистов по психосоматике с растущим научным обменом. Американская парадигма считается важной для развития психосоматики как специализации на международном уровне. В Австралии, Соединенном Королевстве и Японии недавно были установлены формальные критерии для статуса узкой специализации. В Германии, где психиатры проводят большинство консультаций в больницах общего профиля, специалисты по психосоматике — это прежде всего терапевты, которые лечат пациентов с депрессией или ненормальным поведением в специализированных отделениях психосоматики, уделяя основное внимание психотерапии. Немецкие пациенты с «органическими» психозами, злоупотреблением психоактивными веществами или попытками самоубийства лечатся общими психиатрами. Хотя немецкие психиатры проводят больничные консультации, это не является узкой специализацией в их области.

Вывод

Психосоматика развилась с самого начала в психофизиологии и психоанализе, чтобы стать подспециальностью психиатрии, посвященной психиатрической помощи сложным соматическим заболеваниям посредством консультаций и интеграции с остальной медициной. Цели метода включают в себя:

— Сотрудничество с другими медицинскими специальностями и дисциплин и для развития интегрированной помощи сложным соматическим заболеваниям, таким образом преодолевая бремя фрагментации в существующей системе предоставления услуг;

— Разработка комбинированных программ обучения врачей-специалистов по интегрированной помощи на базе психиатрически-медицинских отделений и других видов интегрированной помощи;

— Разработка, финансирование и оценка новых моделей совместных исследований в области психопатологии и сложных медицинских заболеваний;

— Изменения в медицинском страховании и финансировании для преодоления нынешнего распада и несоответствия между психическим здоровьем и общим здравоохранением.